04/09/2018 | 14:00
Ερμηνεία όρων ασφαλιστικής σύμβασης ζωής
Ερμηνεία όρων ασφαλιστικής σύμβασης ζωής

Του Κωνσταντίνου Λάιου, Νομικού Συνεργάτη του Επαγγελματικού Επιμελητηρίου Αθηνών.


 

ΘΕΜΑ: Ερμηνεία όρων ασφαλιστικής σύμβασης ζωής.
Σχετικά … δικαστική απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών
 
Περιληπτικά
Αναγνωριστική αγωγή περί ισχύος ασφαλιστηρίου ζωής χωρίς την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων λόγω επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης της ασθένειας από καρκίνο που συνιστά μία εκ των περιοριστικά αναφερομένων σοβαρών ασθενειών του ασφαλιστηρίου συμβολαίου. Ο ασφαλισμένος λόγω καρκίνου στο νεφρό του υπεβλήθη σε νεφρεκτομή. Η ασφαλιστική εταιρεία, σε αντίθεση με τα ρητώς συμφωνηθέντα, εξαρτά την απαλλαγή από την πληρωμή ασφαλίστρων από την ύπαρξη ανικανότητας, συνδέοντας με αυτόν τον τρόπο δύο διαφορετικές ασφαλιστικές περιπτώσεις που στο συμβόλαιο προβλέπονται διαζευκτικά ως προϋπόθεση για την ενεργοποίηση του όρου της απαλλαγής, προβαίνοντας σε βάρος του ασφαλισμένου σε μονομερή επιβολή οικονομικών υποχρεώσεων, που δεν προβλέπονται συμβατικά. Η υποχρέωση του ασφαλισμένου, δύο μήνες πριν την ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του, αφορά μόνο στην περίπτωση, όπου έχει ενεργοποιηθεί ο όρος περί απαλλαγής από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων λόγω διαρκούς ολικής ανικανότητας αυτού για εργασία και όχι στην περίπτωση που αυτός νοσήσει από σοβαρή ασθένεια. Το Δικαστήριο αναγνωρίζει ότι το ασφαλιστήριο ζωής βρίσκεται σε ισχύ και ότι ο ενάγων δεν υπέχει υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων ύστερα από το χρόνο που νόσησε από καρκίνο και εφεξής.
 
Σκεπτικό δικαστικής απόφασης….
 
Με την κρινόμενη αγωγή του ο ενάγων ισχυρίζεται, ότι μεταξύ του ίδιου και της εναγόμενης ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας συνήφθη η υπ' ’αριθμ. .../       σύμβαση ασφάλισης ζωής, διάρκειας από                    έως και                         με κάλυψη νοσοκομειακής περίθαλψης και εξόδων εξωνοσοκομειακών διαγνωστικών εξετάσεων κατά τους αναγραφόμενους στη σύμβαση όρους. Ότι με το Παράρτημα Β αυτού προβλεπόταν μεταξύ άλλων η πρόσθετη κάλυψη απαλλαγής του ενάγοντος από την πληρωμή των ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητάς του από ασθένεια ή από ατύχημα ή και σε περίπτωση προσβολής του από μία εκ των περιοριστικώς αναφερομένων σε αυτό (Παράρτημα) σοβαρών ασθενειών μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται και η ασθένεια του καρκίνου. Ότι στις                  επήλθε στο πρόσωπό του η ανωτέρω ασφαλιστική περίπτωση, ήτοι εισήχθη στην                      Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών «                         », όπου και υπεβλήθη σε αριστερά νεφρεκτομή, λόγω καρκίνου στο νεφρό. Ότι, ακολούθως με την από αίτησή του προς την εναγόμενη, ζήτησε την ενεργοποίηση του παραπάνω παραρτήματος του ασφαλιστηρίου συμβολαίου του, δηλαδή την απαλλαγή του από την πληρωμή των ασφαλίστρων υποβάλλοντας όλα τα αναγκαία προς τούτο ιατρικά πιστοποιητικά και δικαιολογητικά. Ότι η εναγόμενη σε απάντηση της ως άνω αίτησής του και σε εφαρμογή των σχετικών όρων του εν λόγω παραρτήματος, τον απάλλαξε από την καταβολή ασφαλίστρων από την ίδια ημέρα εισαγωγής του. Ότι περαιτέρω, η εναγόμενη δύο χρόνια αργότερα του κοινοποίησε επιστολή με την οποία ζητούσε την προσκομιδή νεότερων δικαιολογητικών σχετικά με την κατά τον χρόνο εκείνο κατάσταση της υγείας του, αίτημα στο οποίο ο ίδιος ανταποκρίθηκε άμεσα, αποστέλλοντας τις σχετικές ιατρικές γνωματεύσεις. Ότι, εν τέλει, η εναγόμενη με επιστολή της τον ενημέρωσε ότι, λόγω της αποκατάστασης της ικανότητάς του υποχρεούται να καταβάλλει εφεξής τα ασφάλιστρα. Ότι ο ίδιος δεν προχώρησε στην καταβολή των επόμενων δόσεων του συμβολαίου, αντιδρώντας στην παραπάνω απαίτηση της εναγόμενης, με αποτέλεσμα η τελευταία να τον ενημερώσει ότι, το συμβόλαιό του έχει γίνει πλέον ελεύθερο πληρωμής ασφαλίστρων, ήτοι έχει παύσει η ισχύς όλων των πρόσθετων καλύψεων - παραρτημάτων του. Ότι, βάσει των όρων του συμβολαίου, η απαλλαγή από τα ασφάλιστρα λόγω επέλευσης των περιοριστικά αναφερόμενων στο Παράρτημα Β σοβαρών ασθενειών, άπαξ και ενεργοποιηθεί είναι ισόβια και είναι διακριτή περίπτωση της διαρκούς ολικής ανικανότητας και συνεπώς, η απαίτηση της εναγόμενης να συνεχίσει αυτός να καταβάλλει ασφάλιστρα, λόγω του ότι, η ασθένειά του έπαυσε να είναι διαρκής, είναι παράνομη και αντισυμβατική.
Με βάση το παραπάνω ιστορικό ο ενάγων ζητεί, να αναγνωρισθεί:
α) ότι το ως άνω ασφαλιστήριο ζωής, δεν έχει γίνει ελεύθερο περαιτέρω καταβολής ασφαλίστρων σύμφωνα με τους γενικούς όρους του ασφαλιστηρίου και ότι οι πρόσθετες ασφαλίσεις, καλύψεις και παραρτήματα του ως άνω ασφαλιστηρίου, με όλους τους αναγραφόμενους όρους, βρίσκονται σε πλήρη ισχύ,
β) να αναγνωρισθεί η υποχρέωση της εναγόμενης να συνεχίσει την ασφάλιση με όλες τις πρόσθετες ασφαλίσεις, καλύψεις, παραρτήματα του εν λόγω ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής και να τον απαλλάξει από την πληρωμή ασφαλίστρων,
γ) να αναγνωρισθεί, ότι η αντίδικος υποχρεούται να συνεχίσει τη λειτουργία της κάλυψης της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων δυνάμει της πρόσθετης ασφάλισης του Παραρτήματος Β του ως άνω ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής, λόγω επέλευσης της σοβαρής ασθένειας (καρκίνου), που είναι ένας εκ των ασφαλιστικών κινδύνων και που δεν συνδέεται με την ικανότητα για εργασία,
δ) να αναγνωρισθεί, ότι δεν οφείλει στην αντίδικο ασφάλιστρα και ότι, είναι άκυρη η επιβολή ασφαλίστρων μετά τις                                     για το εν λόγω ασφαλιστήριο ζωής,
ε) να αναγνωρισθεί υποχρέωση της εναγόμενης να παύσει τις αντισυμβατικές και παράνομες οχλήσεις της προς τον ενάγοντα με τις οποίες τον καλεί να της προσκομίσει δικαιολογητικά και λοιπά αποδεικτικά στοιχεία προς έλεγχο της κατάστασης υγείας του και
στ) να αναγνωρισθεί η υποχρέωση της εναγόμενης προς αποζημίωση του ενάγοντος για τη ζημία που έχει υποστεί από την αδικοπρακτική της συμπεριφορά και η ευθύνη της για χρηματική ικανοποίηση λόγω ηθικής βλάβης.
Τέλος, ζητεί να καταδικασθεί η εναγόμενης στη δικαστική του δαπάνη.
Με αυτό το περιεχόμενο και αιτήματα η κρινόμενη ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΤΙΚΉ αγωγή, της οποίας τα ως άνω αναγνωριστικά αιτήματα αφορούν διαφορά μη αποτιμητή σε χρήμα, παραδεκτά και αρμόδια εισάγεται προς συζήτηση κατά την τακτική διαδικασία ενώπιον του Δικαστηρίου τούτου, το οποίο είναι καθ’ ύλην και κατά τόπο αρμόδιο (άρθρα 13, 18 και 25 παρ. 2, 31 του ΚΠολΔ) και είναι ορισμένη και νόμιμη, ως προς τα υπό στοιχεία α, γ και δ των αιτημάτων, ήτοι να αναγνωρισθεί ότι, το συμβόλαιο εξακολουθεί να ισχύει με όλες τις πρόσθετες καλύψεις και παραρτήματά του, καθώς και ότι ο ενάγων δεν οφείλει ασφάλιστρα λόγω της ισχύος του συμβατικού όρου απαλλαγής του, εφόσον ζητείται η αναγνώριση της ανυπαρξίας υποχρέωσης από την πλευρά του ενάγοντος, που απορρέει από υφιστάμενη έννομη σχέση, ήτοι αυτή της ένδικης σύμβασης ασφάλισης, στηριζόμενη στις διατάξεις των άρθρων 361 ΑΚ, 1,2 επ. του Ν. 2496/1997, 68, 70 και 176 ΚΠολΔ. Μη νόμιμα και ως εκ τούτου απορριπτέα κρίνονται τα υπό στοιχεία β και στ αιτήματα της αγωγής, ήτοι να αναγνωρισθεί ότι, η εναγόμενη υποχρεούται να συνεχίσει την ασφαλιστική σύμβαση με όλους τους όρους, τις προϋποθέσεις και τις καλύψεις που φέρει, καθώς και να παύσει να αποστέλλει στον ενάγοντα εξώδικες οχλήσεις, καθώς η δήλωση ή μη δήλωση της βουλήσεως ενός ατόμου αποτελεί φυσική ευχέρειά του, δηλαδή εκδήλωση της προσωπικότητάς του, η οποία προστατεύεται συνταγματικά (άρθρο 5 παρ. ι του Συντάγματος] και εφόσον δεν υφίσταται νομική ή συμβατική υποχρέωση, είναι ανεξέλεγκτη δικαστικά, καθώς αφορά την ελευθερία δράσης του ατόμου στην κοινωνία, έστω και αν η ανωτέρω φυσική ευχέρεια ασκείται καταχρηστικά [βλ. σχετ. ΟλΑΠ 33/1987, ΑΠ 1547/2007, ΑΠ 5/2001 Ποδηματά, "Η καταδίκη σε δήλωση της βούλησης" παρ. 3 VI σελ. 102 και ΑΠ Ολ 33/1987 ΕλλΔνη 29,98, ΑΠ 5/2.001 ΕλλΔνη 42,671], ενώ επιπρόσθετα, δεν συγχωρείται η άσκηση αναγνωριστικής αγωγής επί υποχρέωσης της εναγόμενης που απορρέει από ουσιαστική διάταξη ή σύμβαση, εφόσον αυτή εξαρτάται από την εξακολούθηση της συμβατικής σχέσης εναγουσών – εναγόμενης στο μέλλον, η οποία είναι αβέβαιη (πρβλ ΑΠ 563/1998 ΝοΒ 1999 1295, ΕφΑΘ 9/2000 ΕλΔ 41.1670 και ΠΠρΑθ 695/2013 ΤΝΠ ΝΟΜΟΣ).
Επιπρόσθετα, όσον αφορά, το κονδύλιο της κρινόμενης αγωγής περί αναγνωρίσεως της αξίωσης του ενάγοντος προς αποζημίωση για τη ζημία που υπέστη από την αποδιδόμενη στην εναγόμενη αδικοπρακτική συμπεριφορά και για χρηματική ικανοποίηση λόγω της συνακόλουθης ηθικής του βλάβης (υπό στοιχ. στ αίτημα), αυτό θα πρέπει να απορριφθεί ως απαράδεκτο λόγω αοριστίας, καθώς δεν καθορίζεται συγκεκριμένα το ποσό, το οποίο ζητείται και αποτελεί τη ζημία που υπέστη ο ενάγων από την αναφερόμενη ως αδικοπρακτική συμπεριφορά της εναγόμενης σε βάρος του, ούτε καν το είδος της ζημίας, εάν δηλαδή αυτή είναι θετική ζημία ή διαφυγόν κέρδος, ούτε επίσης προσδιορίζεται το ύψος της χρηματικής ικανοποίησης για την αποκατάσταση της ηθικής του βλάβης, στοιχεία τα οποία κρίνονται αναγκαία για το ορισμένο της αγωγής με βάση την αδικοπραξία, όπως ειδικότερα εκτίθεται στη νομική σκέψη της παρούσας απόφασης.
Συνεπώς, η υπό κρίση αγωγή θα πρέπει να ερευνηθεί περαιτέρω ως προς την ουσιαστική βασιμότητα της, κατά το μέρος, που κρίθηκε ορισμένη και νόμιμη.
Από την εκτίμηση των ενόρκων καταθέσεων των μαρτύρων απόδειξης και ανταπόδειξης, ου εξετάστηκαν νομότυπα στο ακροατήριο του παρόντος Δικαστηρίου και οι οποίες (καταθέσεις) περιέχονται στα ταυτάριθμα με την ως άνω απόφαση πρακτικά της δημόσιας συνεδρίασής του, όλων ανεξαιρέτως των εγγράφων, που νόμιμα επικαλούνται και προσκομίζουν οι διάδικοι, είτε προς άμεση απόδειξη είτε προς συναγωγή δικαστικών τεκμηρίων και των διδαγμάτων της κοινής πείρας, που λαμβάνονται υπόψη από το Δικαστήριο και αυτεπαγγέλτως (άρθρο 336§4 ΚΠολΔ), αποδείχθηκαν τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Με το υπ' αριθ. ... ασφαλιστήριο συμβόλαιο, που καταρτίσθηκε ανάμεσα στον ενάγοντα και την εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία στις          , οι διάδικοι συνήψαν σύμβαση ασφάλισης ζωής διάρκειας από                          έως                  , με τους αναγραφόμενους σ' αυτήν όρους και συμφωνίες.
Ειδικότερα η εναγόμενη ανέλαβε την υποχρέωση να παρέχει στον ενάγοντα:
α) βασική ασφάλιση ζωής για               έτη,
β) ασφάλιση εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης,
γ) καταβολή του ασφαλιζόμενου ποσού λόγω ανικανότητας και
δ) απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας από ασθένεια ή ατύχημα ή σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας.
Ακόμα με το ως άνω συμβόλαιο συμφωνήθηκε η καταβολή των ασφαλίστρων να γίνεται από τον ενάγοντα σε δόσεις και ανά τρίμηνο, ενώ το τριμηνιαίο ασφάλιστρο ανέρχεται ήδη σήμερα στο ποσό των                             ευρώ. Στο παράρτημα Β’ του ως άνω συμβολαίου, στο άρθρο 2 περ. I ορίζεται ότι « η εταιρεία απαλλάσσει το συμβαλλόμενο από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων, αν ο ασφαλισμένος πάθει διαρκή ολική ανικανότητα ή κάποια από τις σοβαρές ασθένειες (άρθρο ι) και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ ».
Σαν διαρκής ολική ανικανότητα με βάση το άρθρο 1 περ. I του παραρτήματος Β’ θεωρείται      « η για ένα τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα αναγγελθεί εγγράφως στην εταιρεία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα με την προϋπόθεση ότι το ασφαλιστήριο ζωής και το παρόν παράρτημα θα βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ » και σαν σοβαρές ασθένειες σύμφωνα με το άρθρο 1 περ. II ορίζονται :
«ι) το έμφραγμα του μυοκαρδίου, 2) η εγχείρηση by - pass συνεπεία στεφανιαίας νόσου,
3) το εγκεφαλικό επεισόδιο, 4) ο καρκίνος και 5) η νεφρική ανεπάρκεια».
Σαν «καρκίνος» δε ορίστηκε κάθε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση κακοηθών κυττάρων και διήθηση των ιστών, που επιβεβαιώνεται από παθολογοανατομική εξέταση.
Στο άρθρο 3 τον εν λόγω Παραρτήματος το οποίο φέρει τον τίτλο « Υποχρεώσεις σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας » ορίζεται ότι ο ασφαλισμένος ή ο συμβαλλόμενος, έχει την υποχρέωση εντός οκτώ (8) ημερών από τότε που έλαβε γνώση της επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης να ειδοποιήσει εγγράφως την εταιρία. Υποχρεούται, επίσης, να δίνει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η Εταιρία. Επίσης, είναι υποχρεωμένος να προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή βάσει της οποίας θα αποδεικνύεται το συμβάν.
Προς τούτο, ο ασφαλισμένος με το παρόν Παράρτημα, εξουσιοδοτεί την Εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του. Ο ασφαλισμένος οφείλει επίσης, δύο μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του».
Περαιτέρω, από την αποδεικτική διαδικασία προέκυψε ότι, ο ενάγων στις          εισήχθη στην                Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών «                                     », όπου και υπεβλήθη σε αριστερά νεφρεκτομή, καθώς σύμφωνα και με την υπ’ αριθμ. πρωτ. . ιστολογική έκθεση του ως άνω νοσοκομείου, διεγνώσθη ιστολογικά πάσχων  από «διαυγοκυτταρικό, νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, πυρηνικού βαθμού κακοήθειας κατά Furhnman 1, με θέσεις ίνωσης, εστιακές αποτιτανώσεις και μυξοειδή εκφύλιση του στρώματος».
Ο ενάγων, μετά τη χειρουργική αφαίρεση του καρκινώματος νοσηλεύτηκε στη χειρουργική κλινική από               έως                         . Με την έλευση ως άνω της ασφαλιστικής περίπτωσης, ο ενάγων ενημέρωσε την εναγόμενη για την επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου, ήτοι της προσβολής του από σοβαρή ασθένεια, προσκόμισε δε όλα τα απαραίτητα αποδεικτικά έγγραφα και ζήτησε την ενεργοποίηση του όρου του παραρτήματος Β’ της ως άνω ασφαλιστικής σύμβασης περί απαλλαγής του από την πληρωμή ασφαλίστρων. Η εναγόμενη, ως υποχρεούταν από την επίδικη σύμβαση, με την από                             δήλωσή της αναγνώρισε ότι ο ενάγων έπασχε από σοβαρή ασθένεια και τον απάλλαξε από την καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφαλιστικής κάλυψης ζωής και των εν ισχύ παραρτημάτων της από εισαγωγής του και μετέπειτα. Ωστόσο, στη συνέχεια μετά από διετία και με επιστολή της, η εναγόμενη ζήτησε εκ νέου από τον ενάγοντα να προσκομίσει πρόσφατα πιστοποιητικά και αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με την κατάσταση της υγείας του, επικαλούμενη την πρόβλεψη του άρθρου 3 του παραρτήματος Β’ της σύμβασης. Ο ενάγων, ανταποκρινόμενος στο ανωτέρω αίτημα, προσκόμισε όλες τις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και εκθέσεις, που αξιολογήθηκαν από το ιατρικό προσωπικό της εναγόμενης, η οποία με επιστολή της τον ενημέρωσε ότι, κατόπιν ενδελεχούς ελέγχου των ως άνω δικαιολογητικών από τις αρμόδιες υπηρεσίες της προέκυψε ότι έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του, αφού η κατάσταση της υγείας του ήταν πλέον καλή, καλώντας τον παράλληλα από                       και εφεξής να καταβάλει εκ νέου ασφάλιστρα.
Ο ενάγων διαμαρτυρήθηκε άμεσα για την ως άνω συμπεριφορά της εναγόμενης με την από                    εξώδικη δήλωσή του, η οποία επιδόθηκε στην τελευταία
Συγκεκριμένα με την ως άνω δήλωσή του, υποστήριζε, ότι η εναγόμενη παραβαίνει με την ανωτέρω συμπεριφορά της τους όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, εφόσον ο ίδιος έτυχε άπαξ απαλλαγής από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων λόγω της σοβαρής ασθένειας του και καλούσε αυτήν να αναγνωρίσει ότι η απαλλαγή του από την πληρωμή ασφαλίστρων παρέμενε ενεργοποιημένη, καθώς και να συνεχίσει τη λειτουργία της κάλυψης της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων, τηρώντας την ισχύουσα ασφάλιση ζωής, με όλες τις ασφαλιστικές καλύψεις κα τα παραρτήματα αυτής.
Η εναγόμενη, όμως, απαντώντας δια της από                 επιστολής της, που επιδόθηκε στον ενάγοντα, πικαλούμενη τα άρθρα 2 και 3 του ως άνω παραρτήματος ενέμεινε στη θέση της, ότι δεν συνέτρεχε πλέον λόγος απαλλαγής, καθώς συνέτρεχε λόγος αποκατάστασης της ικανότητας του ασφαλισμένου, ενώ παράλληλα τον ενημέρωσε ότι, το συμβόλαιό του έχει ήδη καταστεί ελεύθερο πληρωμής ασφαλίστρων, σύμφωνα με τους γενικούς όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου. Ειδικότερα, με την παραπάνω δήλωση η εναγόμενη εταιρεία κάνοντας χρήση των άρθρων 5α περ.β του Παραρτήματος Β, 5 περ.β του Παραρτήματος Ζ και 7 περ.β του Παραστήματος Δ, εφάρμοσε η ίδια, τον επίσης συμφωνηθέντα όρο, κατά τον οποίο, εάν ο συμβαλλόμενος διακόψει την πληρωμή των ασφαλίστρων και εφόσον έχει πληρώσει τα ασφάλιστρα για δύο τουλάχιστον συνεχόμενα χρόνια, το δε συμβόλαιο έχει αποκτήσει αξία εξαγοράς, κατά την ημερομηνία διακοπής των ασφαλίστρων και ο συμβαλλόμενος δεν έχει ζητήσει, την είσπραξή της, τότε η βασική ασφάλιση ζωής και μόνο αυτή παραμένει σε ισχύ αλλά για μειωμένο κεφάλαιο και το συμβόλαιο γίνεται αυτόματα ελεύθερο, "περαιτέρω πληρωμής ασφαλίστρων" και ειδικότερα γνωστοποίησε στον λήπτη της ασφάλισης (βλ. από                         επιστολή της εναγόμενης προς τον ενάγοντα) ότι, λόγω της ως άνω καθυστέρησης της καταβολής των δόσεων του, το ασφαλιστήριο συμβόλαιό του είχε καταστεί "ΕΛΕΥΘΕΡΟ", περαιτέρω πληρωμής ασφαλίστρων" ήδη από τις                         , δήλωση που ισοδυναμεί με καταγγελία της σύμβασης ασφάλισης (βλ. σχετ. ΕφΑθ 6169/2005 Α' Δημ. ΝΟΜΟΣ).
Έτσι, με την εν λόγω επιστολή η εναγόμενη γνωστοποιεί στον ενάγοντα ότι, συνεπεία της καθυστέρησης καταβολής της οφειλόμενης δόσης ασφαλίστρων, επήλθε από την προαναφερόμενη ημερομηνία, η λύση της συναφθείσας σύμβασης ασφαλίσεως, η οποία εξακολουθεί να ισχύει ως ανωτέρω, ήτοι μόνο για την κάλυψη της Βασικής Ασφάλειας Ζωής και για μειωμένο ασφαλιζόμενο κεφάλαιο, ενώ συμπληρωματικές καλύψεις ατυχήματος, ασθένειας και νοσοκομειακής περίθαλψης που τυχόν υπάρχουν στο ασφαλιστήριο ακυρώθηκαν από τον παραπάνω χρόνο, σύμφωνα με τα όσα προβλέπονται στα άρθρα 6 παρ.β των Γενικών όρων του Ασφαλιστηρίου Ζωής και 2 των Γενικών Όρων Ασφάλισης Ζωής σε συνδυασμό και με τα ανωτέρω Παραρτήματα (βλ. και άρθρα 5 και 7 παρ. 9 Παραρτημάτων).
Εν προκειμένω, η ενάγουσα έλαβε υπόψη της την από                           ιατρική έκθεση-γνωμάτευση της συνεργαζόμενης με αυτή ιατρού-χειρουργού ..., με την οποία η τελευταία, αφού προέβη σε εξέταση των ιατρικών πιστοποιητικών που είχε αποστείλει ο ενάγων στην ασφαλιστική εταιρεία, διαπιστώνει ότι, σύμφωνα με τον προσκομισθέντα σε αυτή εργαστηριακό έλεγχο, που έλαβε χώρα στις                , η κατάσταση υγείας του ενάγοντα δεν παρουσιάζει στοιχεία τοπικής υποτροπής ή μετάστασης και ως εκ τούτου η νόσος του καρκίνου, που παρουσίασε δεν κρίνεται πλέον ενεργός, ενώ η πιθανότητα υποτροπής θεωρείται μηδενική. Ωστόσο, στο σημείο αυτό πρέπει να αναφερθεί ότι, η εναγόμενη εταιρία έχει αναλάβει, μέσω του προαναφερόμενου παραρτήματος στην ένδικη σύμβαση ασφάλισης ζωής, την υποχρέωση να προβαίνει σε απαλλαγή του ασφαλισμένου από την πληρωμή ασφαλίστρων, είτε σε περίπτωση που περιέλθει σε κατάσταση ολικής ανικανότητας προς εργασία, είτε σε περίπτωση που προσβληθεί από σοβαρή ασθένεια, όπως αυτές αναφέρονται περιοριστικά στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Όπως ορίζεται δε στο παράρτημα Β' του επίδικου ασφαλιστηρίου, η εναγόμενη αναλαμβάνει την υποχρέωση να απαλλάξει τον αντισυμβαλλόμενό της από παραπέρα καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, (...), σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει:
α) διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα ή
β) μία εκ των σοβαρών ασθενειών.
Επομένως, πρόκειται για δύο διακριτούς ασφαλιζόμενους κινδύνους, η επέλευση δε του καθενός από αυτούς οδηγεί στην περαιτέρω ενεργοποίηση της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων.
Στο υπ' αριθμό 1 άρθρο μάλιστα του παραρτήματος δίνονται οι ορισμοί αφενός της διαρκούς ολικής ανικανότητας, αφετέρου των σοβαρών ασθενειών, που προσδιορίζονται περιοριστικά. Με βάση τα ανωτέρω προκύπτει ότι, σύμφωνα με τους όρους του ένδικου ασφαλιστηρίου συμβολαίου οι σοβαρές ασθένειες, είναι ο ένας εκ των δύο ασφαλιζόμενων κινδύνων και δεν συνδέεται με την ανικανότητα προς εργασία, που είναι ο άλλος ασφαλιζόμενος κίνδυνος. Ήτοι, ασφαλιζόμενος κίνδυνος είναι και η σοβαρή ασθένεια, δηλαδή αυτή καθαυτή η βλάβη της υγείας, και όχι μόνο η διαρκής ολική ανικανότητα προς εργασία, που μπορεί να απορρέει από την όποια βλάβη της υγείας. Ενώ στη συνέχεια στην παρ. 4 του άρθρου 3 Παραρτήματος Β με τίτλο « υποχρεώσεις σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας» αναφέρεται ότι: «ο ασφαλισμένος οφείλει, επίσης, δύο (2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του». Ήτοι, η υποχρέωση του ασφαλισμένου για την αποστολή ιατρικής έκθεσης συνδέεται με την απόδειξη της ανικανότητας προς εργασία, η οποία και με βάση το άρθρο ι του ίδιου ως άνω Παραρτήματος πρέπει να είναι διαρκής και όχι με την σοβαρή ασθένεια, στην οποία δεν προστίθεται ο ίδιος επιθετικός προσδιορισμός (διαρκής).
Έτσι, εφόσον η εναγόμενη ήθελε να εννοήσει ότι, η απαλλαγή από τα ασφάλιστρα στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος νοσήσει από κάποια εκ των περιοριστικά αναφερομένων στο άρθρο 2 παρ. ιι ασθενειών, παύει, ισχύει στην περίπτωση αντιμετώπισης της νόσου, ώστε αυτή να μην θεωρείται πλέον ενεργής, όπως για παράδειγμα στην περίπτωση αφαίρεσης του καρκινικού όγκου, θα έπρεπε να υπάρχει σαφής αναφορά στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο περί διάρκειας της νόσου, όπως και στην περίπτωση της ανικανότητας. Ομοίως, εάν στην ένδικη σύμβαση τα συμβαλλόμενα μέρη ήθελαν να προβλέπεται και ετήσια επανεξέταση της κατάσταση της υγείας του ασφαλισμένου, προκειμένου να κρίνεται η πορεία της σοβαρής ασθένειας, από την οποία αυτός προσβλήθηκε, καθώς και εάν η συγκεκριμένη νόσος υφίσταται κάθε φορά ως ενεργής, θα έπρεπε κάτι τέτοιο να προβλέπεται ρητώς. Ωστόσο, από το παρόν περιεχόμενο του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, συνάγεται ότι, στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος νοσήσει από κάποια εκ των περιοριστικά αναφερομένων σοβαρών ασθενειών του άρθρου 1 περ. ιι, επέρχεται εφεξής απαλλαγή από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Εν προκειμένω, η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία, σε αντίθεση με τα ρητώς συμφωνηθέντα, όπως εκτέθηκαν ανωτέρω, με τις ως άνω επιστολές της, φαίνεται, ότι εξαρτά την απαλλαγή από την πληρωμή ασφαλίστρων από την ύπαρξη ανικανότητας, συνδέοντας με αυτόν τον τρόπο δύο διαφορετικές ασφαλιστικές περιπτώσεις, που στο συμβόλαιο προβλέπονται διαζευκτικά ως προϋπόθεση για την ενεργοποίηση του όρου της απαλλαγής, προβαίνοντας σε βάρος του ενάγοντα σε μονομερή επιβολή οικονομικών υποχρεώσεων, που δεν προβλέπονται συμβατικά. Σε κάθε δε περίπτωση ο ισχυρισμός της εναγόμενης ότι έχει επέλθει αποκατάσταση της υγείας του ενάγοντα-ασφαλισμένου, καθότι δεν είναι πλέον ενεργής η νόσος του καρκίνου δεν αποδείχτηκε, καθόσον ο ενάγων έχει ήδη υποστεί νεφρεκτομή, ενώ υποβάλλεται σε πλήρη ουρολογικό έλεγχο ανά 3μηνο και θα παρακολουθείται για μία πενταετία, καθώς εξακολουθεί να υφίσταται κίνδυνος υποτροπής της νόσου. Σε κάθε περίπτωση, όπως ήδη εκτέθηκε, από το κείμενο της παρ.3 του άρθρου 3 του ανωτέρω παραρτήματος της ένδικης σύμβασης ασφάλισης καθίσταται ευκρινές, ότι η υποχρέωση του ασφαλισμένου, δύο μήνες πριν την ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του, αφορά μόνο στην περίπτωση, όπου έχει ενεργοποιηθεί ο όρος περί απαλλαγής από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων λόγω διαρκούς ολικής ανικανότητας αυτού για εργασία και όχι στην περίπτωση που αυτός νοσήσει από σοβαρή ασθένεια.
Με βάση τα ανωτέρω αποδειχθέντα προέκυψε ότι, δεν έπαψε από τις                                   και μετέπειτα να συντρέχει περίπτωση ενεργοποίησης του όρου του υπ’ αριθ. ... ασφαλιστηρίου συμβολαίου περί απαλλαγής του ενάγοντα από την πληρωμή ασφαλίστρων, ούτε με βάση τους όρους της σύμβασης το ένδικο συμβόλαιο έχει καταστεί ελεύθερο πληρωμής ασφαλίστρων, αλλά εξακολουθεί να βρίσκεται σε ισχύ με όλους τους όρους και τα Παραρτήματά του.
Εξάλλου, και η εν μέρει καταγγελία της ασφαλιστικής σύμβασης από την ενάγουσα, ήτοι η μετατροπή της σύμβασης σε ελεύθερη πληρωμής ασφαλίστρων ήταν άκυρη, καθώς ο ενάγων δεν υποχρεούτο στην καταβολή ασφαλίστρων και συνεπώς εν προκειμένω, η ασφαλιστική σύμβαση είναι ενεργής στο σύνολό της και με τις πρόσθετες ασφαλίσεις, ώστε η εναγόμενη υποχρεούται να παράσχει στον ενάγοντα τις προβλεπόμενες από την ασφαλιστική σύμβαση καλύψεις, αλλά και τις προβλεπόμενες από τα Παραρτήματα της σύμβασης αυτής πρόσθετες καλύψεις.
Κατόπιν των ανωτέρω θα πρέπει, απορριπτόμενου ό, τι κρίθηκε ως απορριπτέο, να γίνει δεκτή η υπό κρίση αγωγή ως και κατ’ ουσία βάσιμη και να αναγνωρισθεί ότι ο ενάγων δεν υπέχει υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων για το υπ’ αριθ. ... ασφαλιστήριο συμβόλαιο από                          και εφεξής.
Δέχεται κατά τα λοιπά την αγωγή.
Αναγνωρίζει, ότι το υπ’ αριθμό….. ... ασφαλιστήριο ζωής, οι πρόσθετες καλύψεις και παραρτήματα του ως άνω ασφαλιστηρίου, με όλους τους αναγραφόμενους όρους εξακολουθεί να βρίσκεται σε ισχύ και δεν έχει καταστεί ελεύθερο περαιτέρω καταβολής ασφαλίστρων.
 
Αναγνωρίζει, ότι ο ενάγων δεν υπέχει υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων για το υπ¨ αριθ. ... ασφαλιστήριο συμβόλαιο από             και εφεξής.
Καταδικάζει την εναγόμενη στην πληρωμή μέρους των δικαστικών εξόδων της ενάγουσας τα οποία ορίζει στο ποσό των                                     ευρώ.
Tags: Ασφαλιστική Διαμεσολάβηση , Δικαιοσύνη, Νομοθεσία Το άρθρο έχει αναγνωσθεί 638 φορές

Σχετικές Ειδήσεις