tuv-iso-logo tuv-iso-27001-logo

Ερμηνεία όρων ασφαλιστηρίου ζωής

Με την υπ. αριθμ. 968/2018 απόφασή του, το Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών δικαίωσε τον ενάγοντα και ασφαλισμένο σε γνωστή ασφαλιστική εταιρεία, ο οποίος προσέφυγε

Γράφει ο Στάθης Δημ. Σταματελόπουλος, Νομικός Συνεργάτης Ε.Ε.Α.


ΠΟΛΥΜΕΛΕΣ ΠΡΩΤΟΔΙΚΈΙΟ ΑΘΗΝΩΝ 968/2018 – ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΟΡΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΖΩΗΣ

Με την υπ. αριθμ. 968/2018 απόφασή του, το Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών δικαίωσε τον ενάγοντα και ασφαλισμένο σε γνωστή ασφαλιστική εταιρεία, ο οποίος προσέφυγε στο Δικαστήριο ζητώντας να αναγνωριστεί δικαστικά ότι, ακύρως η ασφαλιστική εταιρεία έκρινε ότι, η σύμβαση ασφάλισης ζωής, που αυτός είχε συνάψει, είχε καταστεί ελεύθερη περαιτέρω πληρωμής ασφαλίστρων, (δήλωση που ισοδυναμεί με καταγγελία της σχετικής σύμβασης ασφάλισης), λόγω της πλήρους αποκατάστασης της ικανότητας του προς εργασία, μετά την επέμβαση νεφρεκτομής, στην οποία αυτός είχε υποβληθεί προ διετίας, λόγω της νόσου του καρκίνου από την οποία προσβλήθηκε .

Ειδικότερα, η κριθείσα υπόθεση αφορούσε στον ασφαλισμένο ενάγοντα, ο οποίος είχε συνάψει με γνωστή ασφαλιστική εταιρεία σύμβαση ασφάλισης ζωής, διάρκειας είκοσι τριών ετών, με κάλυψη νοσοκομειακής περίθαλψης και εξόδων εξωνοσοκομειακών και διαγνωστικών εξετάσεων, στο παράρτημα της οποίας προβλέπονταν, μεταξύ άλλων και η πρόσθετη κάλυψη της απαλλαγής του ασφαλισμένου από την πληρωμή των ασφαλίστρων, σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας του, από ασθένεια, ή από ατύχημα, ή και σε περίπτωση προσβολής του από μία εκ των περιοριστικώς αναφερομένων σοβαρών ασθενειών, μεταξύ των οποίων αναφέρονταν και η ασθένεια του καρκίνου .

Ο ασφαλισμένος, κατά την διάρκεια ισχύος της σύμβασης διεγνώσθη με καρκίνο του νεφρού και υπεβλήθη σε χειρουργική επέμβαση νεφρεκτομής, το έτος 2012, αμέσως δε ενημέρωσε την ασφαλιστική εταιρεία για την περίπτωση επέλευσης του ασφαλιστέου κινδύνου και ζήτησε την ενεργοποίηση του σχετικού όρου του παραρτήματος της σύμβασης ασφάλισης, δηλαδή την απαλλαγή του από την πληρωμή των ασφαλίστρων, υποβάλλοντας προς τούτο όλα τα σχετικά ιατρικά πιστοποιητικά. Πράγματι, η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία και σε εφαρμογή των σχετικών όρων του επίδικου παραρτήματος της σύμβασης ασφάλισης τον απάλλαξε από την καταβολή ασφαλίστρων από τις 8-12-2012 .

Όμως, η εναγομένη ασφαλιστική εταιρεία, με την από 1-9-2014 επιστολή της προς τον ασφαλισμένο, ζήτησε την προσκομιδή νεότερων ιατρικών δικαιολογητικών, σχετικά με την κατά τον χρόνο εκείνο κατάσταση της υγείας του, αίτημα στο οποίο ο ασφαλισμένος ανταποκρίθηκε άμεσα. Η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία τον ενημέρωσε στην συνέχεια ότι, λόγω της αποκατάστασης της ικανότητας του προς εργασία, όπως αυτή κρίθηκε από ιατρό – χειρουργό συνεργάτη της ασφαλιστικής εταιρείας, θα έπρεπε αυτός να συνεχίσει να καταβάλλει εφεξής το προβλεπόμενο ασφάλιστρο. Ο ενάγων ασφαλισμένος αντέτεινε ότι, σύμφωνα με τους όρους του παραρτήματος ασφάλισης, η απαλλαγή από τα ασφάλιστρα, λόγω επέλευσης των περιοριστικά αναφερομένων στο παράρτημα σοβαρών ασθενειών, άπαξ και ενεργοποιηθεί είναι ισόβια, καθώς είναι διακριτή περίπτωση, από την διαρκή ολική ανικανότητα και συνεπώς, η απαίτηση της εναγόμενης  ασφαλιστικής εταιρείας να συνεχίσει αυτός να καταβάλλει ασφάλιστρα, λόγω του ότι η ασθένεια του έπαυσε να είναι διαρκής, είναι παράνομη και αντισυμβατική και γα τον λόγο αυτό δεν προχώρησε στην καταβολή των οφειλομένων ασφαλίστρων για τους επόμενους μήνες, με αποτέλεσμα η ασφαλιστική εταιρεία να του ανακοινώσει ότι, το συμβόλαιο του είχε καταστεί πλέον ελεύθερο πληρωμής ασφαλίστρων, δηλαδή ότι, είχε παύσει πλέον η ισχύς όλων των πρόσθετων καλύψεων και των παραρτημάτων, δήλωση που ισοδυναμεί με καταγγελία της σύμβασης ασφάλισης .

Το Δικαστήριο ερμηνεύοντας τους επίδικους όρους της σύμβασης ασφάλισης ζωής έκρινε τα εξής :

Η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία έλαβε υπόψη της, την από 30-10-2014 ιατρική γνωμάτευση του συνεργαζόμενου με αυτήν ιατρού – χειρουργού, με την οποία, ο τελευταίος αφού προέβη σε εξέταση των νεότερων ιατρικών πιστοποιητικών, που προσκόμισε ο ασφαλισμένος, διαπίστωσε ότι, η κατάσταση της υγείας του ασφαλισμένου δεν παρουσιάζει στοιχεία τοπικής υποτροπής, ή μετάστασης και ως εκ τούτου η νόσος του καρκίνου δεν κρίνεται πλέον ενεργός, ενώ η πιθανότητα υποτροπής θεωρείται μηδενική .

Ωστόσο, η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία είχε αναλάβει μέσω του προαναφερόμενου παραρτήματος της επίδικης σύμβασης ασφάλισης ζωής, την υποχρέωση να προβαίνει σε απαλλαγή του ασφαλισμένου από την πληρωμή ασφαλίστρων, είτε σε περίπτωση που αυτός περιέλθει σε κατάσταση ολικής ανικανότητας προς εργασία, είτε σε περίπτωση, που αυτός προσβληθεί από σοβαρή ασθένεια, όπως αυτές αναφέρονταν περιοριστικά στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Όπως δε ορίζεται στο σχετικό παράρτημα του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, η εναγομένη αναλαμβάνει την υποχρέωση να απαλλάξει τον ασφαλισμένο από την περαιτέρω υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων της βασικής ασφάλειας ζωής και των παραρτημάτων της, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει : α) διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα, ή  β) μία εκ των σοβαρών ασθενειών. Επομένως, πρόκειται για δύο διακριτούς ασφαλιζόμενους κινδύνους, η επέλευση δε του καθενός από αυτούς οδηγεί στην περαιτέρω ενεργοποίηση της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων. Μάλιστα, στο άρθρο 1 του παραρτήματος δίνονται οι ορισμοί, αφενός της διαρκούς ολικής ανικανότητας, αφετέρου δε, των σοβαρών ασθενειών, που προσδιορίζονται περιοριστικά .

Με βάση τα ανωτέρω προκύπτει ότι, σύμφωνα με τους όρους του ένδικου ασφαλιστηρίου συμβολαίου οι σοβαρές ασθένειες είναι ο ένας από τους δύο ασφαλιζόμενους κινδύνους και δεν συνδέεται με την ανικανότητα προς εργασία, που είναι ο άλλος ασφαλιζόμενος κίνδυνος Ήτοι ασφαλιζόμενος κίνδυνος είναι και η σοβαρή ασθένεια, δηλαδή αυτή καθ’  εαυτή η βλάβη της υγείας και όχι μόνο η διαρκής ολική ανικανότητα προς εργασία, που μπορεί να απορρέει από την όποια βλάβη της υγείας. Στην συνέχεια δε, στην παράγραφο 4 του άρθρου 3 του παραρτήματος αναφέρεται ότι, ο ασφαλισμένος οφείλει επίσης δύο μήνες πριν από την κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση, σχετική με την ανικανότητα του. Δηλαδή, η υποχρέωση του ασφαλισμένου για την αποστολή ιατρική έκθεσης συνδέεται με την απόδειξη της ανικανότητας προς εργασία, η οποία και με βάση το άρθρο 1 του άνω παραρτήματος πρέπει να είναι διαρκής και όχι με την σοβαρή ασθένεια, στην οποία δεν προστίθεται ο ίδιος επιθετικός προσδιορισμός (δηλαδή διαρκής) .

Έτσι, εφόσον η εναγομένη ασφαλιστική εταιρεία ήθελε να εννοήσει ότι, η απαλλαγή από τα ασφάλιστρα στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος νοσήσει από κάποια εκ των περιοριστικά αναφερομένων ασθενειών, παύει να ισχύει στην περίπτωση αντιμετώπισης της νόσου, ώστε αυτή να μην θεωρείται πλέον ενεργή, όπως για παράδειγμα στην περίπτωση της αφαίρεσης του καρκινικού όγκου, θα έπρεπε να υπάρχει σαφής αναφορά στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο, περί διάρκειας της νόσου, όπως και στην περίπτωση της ανικανότητας. Ομοίως, αν στην ένδικη σύμβαση τα συμβαλλόμενα μέρη ήθελαν να προβλέπεται  και ετήσια επανεξέταση της υγείας του ασφαλισμένου, προκειμένου να κρίνεται η πορεία της σοβαρής ασθένειας, από την οποία αυτός προσβλήθηκε, καθώς και αν η συγκεκριμένη νόσος υφίσταται κάθε φορά, ως ενεργή, θα έπρεπε κάτι τέτοιο να προβλέπεται ρητά. Ωστόσο, από το περιεχόμενο του επίδικου ασφαλιστηρίου συνάγεται ότι, στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος νοσήσει από κάποια από τις περιοριστικά αναφερόμενες σοβαρές ασθένειες, επέρχεται εφεξής απαλλαγή του από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων .

Εν προκειμένω, η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία, σε αντίθεση με τα ρητώς συμφωνηθέντα, φαίνεται ότι, εξαρτά την απαλλαγή από την καταβολή ασφαλίστρων από την ύπαρξη ανικανότητας, συνδέοντας με τον τρόπο αυτό δύο διαφορετικές ασφαλιστικές περιπτώσεις, που στο συμβόλαιο προβλέπονται διαζευκτικά, ως προϋπόθεση για την ενεργοποίηση του όρου της απαλλαγής, προβαίνοντας σε βάρος του ενάγοντα σε μονομερή επιβολή οικονομιών υποχρεώσεων, που δεν προβλέπονται  από την σύμβαση .Σε κάθε δε περίπτωση, ο ισχυρισμός της εναγομένης ότι, έχει επέλθει αποκατάσταση της υγείας του ασφαλισμένου, καθότι δεν είναι πλέον ενεργή η νόσος του καρκίνου δεν αποδείχτηκε, καθόσον ο ενάγων έχει υποστεί ήδη νεφρεκτομή, ενώ υποβάλλεται σε πλήρη ουρολογικό έλεγχο ανά τρίμηνο και θα παρακολουθείται για μία πενταετία, καθώς εξακολουθεί να υφίσταται ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου. Τέλος σε κάθε περίπτωση, από το κείμενο του παραρτήματος της ένδικης σύμβασης καθίσταται ευκρινές ότι, η υποχρέωση του ασφαλισμένου δύο μήνες, πριν την ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση, σχετική με την ανικανότητα του, αφορά μόνο στην περίπτωση, όπου έχει ενεργοποιηθεί ο όρος περί απαλλαγής από την υποχρέωση  καταβολής ασφαλίστρων, λόγω διαρκούς ολικής ανικανότητας αυτού για εργασία και όχι στην περίπτωση, που αυτός νοσήσει από σοβαρή ασθένεια .

Με βάση τα ανωτέρω προέκυψε ότι, δεν έπαψε από την 8-12-2012 και μετέπειτα να συντρέχει η περίπτωση ενεργοποίησης του όρου του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, περί απαλλαγής από την υποχρέωση  καταβολής ασφαλίστρων, ούτε με βάση του όρους της σύμβασης το ένδικο συμβόλαιο έχει καταστεί ελεύθερο πληρωμής ασφαλίστρων, αλλά εξακολουθεί να βρίσκεται σε ισχύ με όλους του όρους και τα παραρτήματα του και ως εκ τούτου και η καταγγελία της ασφαλιστικής σύμβασης από την εναγόμενη εταιρεία, ήτοι η μετατροπή της ΄σύμβασης  σε ελεύθερη πληρωμής ασφαλίστρων ήταν άκυρη, καθώς ο ενάγων δε υποχρεούται στην καταβολή ασφαλίστρων και συνεπώς η σύμβαση είναι ενεργή στο σύνολο της και με τις πρόσθετες ασφαλίσεις, ώστε η εναγομένη υποχρεούται να παράσχει στον ενάγοντα ασφαλισμένο τις προβλεπόμενες από την σύμβαση και τα παραρτήματα, καλύψεις .