- 14/03/2018
Η τροπολογία για ασφαλιστική κάλυψη σε ασφαλισμένους ΕΦΚΑ-ανέργους
οι προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας για υγειονομική περίθαλψη
1) Επαναπροσδιορίζονται:
α. τα πρόσωπα που θεωρούνται μέλη οικογένειας προσώπων και συνταξιούχων, λόγω αναπηρίας ή γήρατος ή δικαιούχων εξωιδρυματικού επιδόματος, τα οποία δύνανται να υπαχθούν στις ρυθμίσεις για παροχές υγειονομικής περίθαλψης,
β. οι προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας για υγειονομική περίθαλψη. Ειδικότερα, μεταξύ άλλων:
• Για τον μισθωτό άμεσα ασφαλισμένο και τα μέλη οικογένειάς του χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα και παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος εφόσον έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστον 75 ημέρες εργασίας (αντί 50 που ισχύει σήμερα).
• Για τους μετακλητούς εργάτες γης – πολίτες τρίτων χωρών και τους μετακλητούς αλλοδαπούς αλιεργάτες παρέχεται ασφαλιστική ικανότητα για υγειονομική περίθαλψη από την πρώτη ημέρα εργασίας τους (αντί της προϋπόθεσης των 3 μηνών που ίσχυε σήμερα).
• Για τους υπαλλήλους του Δημοσίου, των ΟΤΑ α' και β' βαθμού, των νπδδ και των νπιδ κατά τη διάρκεια άδειας άνευ αποδοχών πέραν του ενός (1) μηνός προβλέπεται η δυνατότητα χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας με την προϋπόθεση καταβολής ασφαλιστικής εισφοράς.
2.α. Παρατείνονται εκ νέου μέχρι τις 28.02.2019 (έληξε 28.02.2018) η ασφαλιστική κάλυψη για παροχές υγειονομικής περίθαλψης των:
– εργαζομένων στην επιχείρηση με την επωνυμία «ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Α.Ε.», των Ναυπηγείων Σκαραμαγκά και Ελευσίνας και της Ναυπηγοεπισκευαστικής Ζώνης Περάματος,
– αναβατών ιπποδρομιών, των μαθητευόμενων αναβάτων και των προπονητών δρομώνων ίππων,
και των μελών των οικογενειών τους χωρίς την προϋπόθεση της συμπλήρωσης των απαιτούμενων ημερών ασφάλισης.
β. Ορίζεται ότι χορηγείται ασφαλιστική κάλυψη για παροχές υγειονομικής περίθαλψης έως τις 28.02.2019 και στα πρόσωπα που υπάγονται στην ασφάλιση του ΕΦΚΑ ως μισθωτοί βάσει αποκλειστικά του εδ. δ' παρ. 3 του άρθρου 38 του ν.4387/2016 (πρόσωπα που διορίζονται ως μέλη Δ.Σ. Α.Ε. και λαμβάνουν αμοιβή), καθώς και στα μέλη των οικογενειών τους.
γ. Παρατείνονται εκ νέου μέχρι τις 28.02.2019 (έληξε 28.02.2018) η κάλυψη από τον Ε.Φ.Κ.Α. για παροχές ασθένειας σε είδος των:
– ασφαλισμένων του τέως Οργανισμού Ασφάλισης Ελεύθερων Επαγγελματιών (τ. Ο.Α.Ε.Ε.),
– ασφαλισμένων του Τομέα Μηχανικών και Εργοληπτών Δημοσίων Έργων, του Τομέα Ασφάλισης Νομικών και του Τομέα Σύνταξης και Ασφάλισης Υγειονομικών του τέως Ενιαίου Ταμείου Ανεξάρτητα Απασχολουμένων (τ. Ε.Τ.Α.Α.)
– υπερηλίκων ασφαλισμένων του Ο.Γ.Α.
– ανέργων που αναφέρονται στις διατάξεις της παρ. 4 του άρθρου 5 του ν. 2768/1999, όπως ισχύει (άνεργοι ηλικίας άνω των 29 μέχρι 55 ετών).
δ. Χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα μέχρι και 28.02.2019 και σε ασφαλισμένους του πρώην Ο.Γ.Α. που έχουν οφειλές προς τον Ε.Φ.Κ.Α., εφόσον έχει εκδοθεί απόφαση από τις αρμόδιες επιτροπές οικονομικής αδυναμίας για όσο χρονικό διάστημα ορίζει η απόφαση αυτή.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ
Άρθρο…
Υπαγωγή στην ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη
Με τις διατάξεις του άρθρου 53 του ν.4387/2016 (Α' 85) εντάχθηκαν από 1-1-2017 στον Κλάδο Κύριας Ασφάλισης και Λοιπών Παροχών του ΕΦΚΑ οι κλάδοι υγείας των φορέων και τομέων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ΟΑΕΕ, Ο ΓΑ, ΕΤΑΑ, ΤΑΥΤΕΚΩ και ΕΤΑΠ-ΜΜΕ. Με την προτεινόμενη διάταξη καθορίζονται τα πρόσωπα που υπάγονται στην ασφάλιση του ΕΦΚΑ για παροχές υγειονομικής περίθαλψης και προσδιορίζονται ενιαία τα προστατευόμενα μέλη των ανωτέρω άμεσα ασφαλισμένων αναδιατυπώνοντας τις διατάξεις της παρ. 10 του άρθρου 48 του ν.3996/2011 και αναμορφώνοντας την ισχύουσα νομοθεσία ώστε να ασφαλίζονται και τα άγαμα τέκνα που σπουδάζουν σε Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης, Κέντρα /Σχολές Επαγγελματικής Κατάρτισης ή στο «Μεταλυκειακό έτος- τάξη μαθητείας», τα ανάδοχα τέκνα, τα τέκνα με αναπηρία άνω του 67% που εργάζονται ή απασχολούνται είτε για βιοποριστικούς λόγους είτε για λόγους εργασιοθεραπείας ή απασχολησιοθεραπείας και τα γεννημένα χωρίς γάμο των γονέων τους εγγόνια, εφόσον ο γονέας δεν ασφαλίζεται από ίδιο δικαίωμα.
Άρθρο…
Χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας για υγειονομική περίθαλψη
Με τις προτεινόμενες διατάξεις των παρ. 1 έως 6, η ισχύς των οποίων άρχεται από 1.3.2019, επιχειρείται για πρώτη φορά η ενιαιοποίηση των ποικίλων και διαφορετικών, ανά πρώην φορέα, προϋποθέσεων χορήγησης και ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος στους μισθωτούς και μη μισθωτούς ασφαλισμένους, στους συνταξιούχους, καθώς και στα μέλη οικογενείας τους. Ειδικότερα, για τη χορήγηση και ανανέωση ασφαλιστικής ικανότητας στους μισθωτούς απαιτούνται εβδομήντα πέντε (75) ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την προσέλευση ή την επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου και για τους μη μισθωτούς απαιτούνται τρεις (3) μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την προσέλευση ή την επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου, εφόσον έχουν καταβάλει τις απαιτούμενες ασφαλιστικές εισφορές. Για τους εργάτες γης απασχολούμενους σε εργασίες καλυπτόμενες από την ασφάλιση του πρώην ΟΓΑ – αμειβόμενους με εργόσημο παρέχεται ασφαλιστική κάλυψη για υγειονομική περίθαλψη, εφόσον έχουν συμπληρώσει εκατόν πενήντα (150) ημέρες ασφάλισης το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου. Επίσης, παρέχεται το δικαίωμα κάλυψης για υγειονομική περίθαλψη των υπαλλήλων του Δημοσίου, των ΟΤΑ α' και β' βαθμού, των ΝΠΔΔ και των ΝΠΙΔ κατά τη διάρκεια της άδειας άνευ αποδοχών που λαμβάνουν, σύμφωνα με τις διατάξεις του Κώδικα Κατάστασης Δημοσίων Πολιτικών Διοικητικών Υπαλλήλων και Υπαλλήλων ΝΠΔΔ και του Κώδικα Κατάστασης Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων πέραν του ενός μηνός, καταβάλλοντος οι ίδιοι την μηνιαία εισφορά ασφαλισμένου και εργοδότη. Γενικές, ειδικές ή καταστατικές διατάξεις που προβλέπουν χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία ορκωμοσίας ή την ημερομηνία υπαγωγής στην ασφάλιση ή πρόσληψης ή απασχόλησης παραμένουν σε ισχύ.
Με τις προτεινόμενες διατάξεις της παρ. 7, ορίζονται ειδικώς για την περίοδο από 1.3.2018 έως 28.2.2019, ενιαίες προϋποθέσεις χορήγησης και ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας για τους μισθωτούς και μη μισθωτούς, σύμφωνα με τις οποίες οι μισθωτοί δικαιούνται παροχών με τη συμπλήρωση πενήντα (50) ημερών ασφάλισης κατά το 2017 ή κατά το τελευταίο δεκαπεντάμηνο πριν από την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, χωρίς να συνυπολογίζονται οι ημέρες εργασίας που πραγματοποιήθηκαν κατά το τελευταίο ημερολογιακό τρίμηνο του δεκαπενταμήνου, και οι μη μισθωτοί δικαιούνται παροχών με τη συμπλήρωση δύο (2) μηνών ασφάλισης κατά το 2017 ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, εφόσον έχουν καταβληθεί οι απαιτητές εισφορές, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στο ν.4387/2016.
Επίσης, με τις ίδιες ως άνω προτεινόμενες διατάξεις της παρ. 7, παρατείνεται η ασφαλιστική κάλυψη παροχής ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης με τις ευνοϊκές διατάξεις που ίσχυαν για: α) τους ασφαλισμένους των περιπτώσεων Α', Β' και Γ' της υποπαραγράφου Α.3. της παρ. Α' του άρθρου πρώτου του ν.4254/2014 (Α'85), της παρ. 7 του άρθρου 30 του ν.4320/2015 (Α'29), καθώς και για τα προστατευόμενα μέλη αυτών, β) τους άνεργους ηλικίας άνω των 29 και έως 55 ετών, που έχουν κάνει χρήση των διατάξεων της παρ. 4 του άρθρου 5 του ν. 2768/1999 (Α' 273), και γ) τους ασφαλισμένους που προέρχονται από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε., ηλικίας άνω των 30 και έως 65 ετών, οι οποίοι έχουν διακόψει την άσκηση του επαγγέλματος τους, έχουν κάνει χρήση των διατάξεων της παρ. 8 του άρθρου δεύτερου του ν.3845/2010 (Α' 65), παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι και δεν έχουν οφειλές προερχόμενες από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ή έχουν ρυθμίσει τις οφειλές τους και τηρείται η ρύθμιση. Σε κάθε περίπτωση, η ασφαλιστική ικανότητα στους ανέργους για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος παρέχεται από τον ΕΦΚΑ σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις.
Παρέχεται τέλος, ασφαλιστική κάλυψη για υγειονομική περίθαλψη στους εργαζόμενους των επιχειρήσεων με την επωνυμία «ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Α.Ε.», «ΝΑΥΠΗΓΕΙΑ ΣΚΑΡΑΜΑΓΚΑ», της Ναυπηγοεπισκευαστικής Ζώνης Περάματος και των Ναυπηγείων Ελευσίνας, στους αναβάτες ιπποδρομιών, τους μαθητευόμενους αναβάτες, τους προπονητές δρομώνων ίππων, καθώς και των προσώπων που υπάγονται στην ασφάλιση του Ε.Φ.Κ.Α. ως μισθωτοί-μέλη Διοικητικών Συμβουλίων Α.Ε. βάσει αποκλειστικά του τέταρτου εδαφίου εδ. Δ της παρ. 3 του άρθρου 38 του ν.4387/2016, για την περίοδο από 1.3.2018 έως 28.2.2019, χωρίς την προϋπόθεση συμπλήρωσης ημερών ασφάλισης.
ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΕΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ
Άρθρο …
Υπαγωγή στην ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη
1. Στον Κλάδο κύριας ασφάλισης και λοιπών παροχών του ΕΦΚΑ υπάγονται για παροχές υγειονομικής περίθαλψης οι άμεσα ασφαλισμένοι, οι συνταξιούχοι και τα μέλη οικογενείας τους, των πρώην Κλάδων Υγείας των παρακάτω ασφαλιστικών οργανισμών που εντάχθηκαν από 1.1.2017 στον ΕΦΚΑ και συγκεκριμένα οι υπαγόμενοι στην ασφάλιση:
α) του τ. Κλάδου Ασθένειας του Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ., του Τομέα Ασφαλισμένων του Δημοσίου και του Τομέα Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων,
β) του τ. Κλάδου Υγείας του Ο.Α.Ε.Ε.,
γ) του τ. Κλάδου Υγείας του Ο.Γ.Α.,
δ) του τ. Κλάδου Υγείας του Ε.Τ.Α.Α.,
ε) του τ. Κλάδου Υγείας του Τ.Α.Υ.Τ.Ε.Κ.Ω. και
στ) του τ. Κλάδου Υγείας του Ε.Τ.Α.Π.-Μ.Μ.Ε.
2. Ως μέλη οικογένειας των ανωτέρω ασφαλιζομένων προσώπων και συνταξιούχων λόγω αναπηρίας ή γήρατος ή δικαιούχων εξωιδρυματικού επιδόματος θεωρούνται:
α) ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται από δικό του/της δικαίωμα στον ΕΦΚΑ ή σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό εκτός ΕΦΚΑ,
β) τα άγαμα τέκνα (νόμιμα ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί, ή οι προγονοί), τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένης ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος
και τα ανάδοχα τέκνα, την πραγματική φροντίδα ή επιμέλεια των οποίων κατέχει με δικαστική απόφαση ή σύμβαση ο/η ανάδοχος ασφαλισμένος/η, μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους και εάν είναι άνεργα ή προπτυχιακοί, μεταπτυχιακοί ή διδακτορικοί φοιτητές σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή, καθώς και σε αναγνωρισμένα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (ΙΕΚ), Κέντρα /Σχολές Επαγγελματικής Κατάρτισης ή στο «Μεταλυκειακό έτος- τάξη μαθητείας» μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές τους για δύο (2) έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέρα από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους. Τα ανωτέρω τέκνα συνεχίζουν να θεωρούνται μέλη οικογένειας των θανόντων άμεσα ασφαλισμένων ή συνταξιούχων, με τις ανωτέρω προϋποθέσεις, εφόσον δεν δικαιωθούν συντάξεως,
γ) τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται είτε για βιοποριστικούς λόγους είτε για λόγους εργασιοθεραπείας ή απασχολησιοθεραπείας. Η κατά τα ανωτέρω αναπηρία κρίνεται από τις αρμόδιες Υγειονομικές Επιτροπές,
δ) η μητέρα και ο πατέρας, καθώς και οι θετοί γονείς υπό τις ίδιες με τους φυσικούς γονείς προϋποθέσεις,
ε) οι ορφανοί από πατέρα και μητέρα εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνο από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί εφόσον ο επιζών γονέας θεωρείται, κατά τα ανωτέρω, ως μέλος οικογένειας του ασφαλισμένου, μέχρι συμπληρώσεως του 18ου έτους της ηλικίας τους και εφόσον είναι άγαμοι και άνεργοι ή προπτυχιακοί, μεταπτυχιακοί ή διδακτορικοί φοιτητές σε αναγνωρισμένες ανώτερες ή ανώτατες σχολές στην Ελλάδα ή στην αλλοδαπή, καθώς και σε αναγνωρισμένα Ινστιτούτα Επαγγελματικής Κατάρτισης (ΙΕΚ), Κέντρα /Σχολές Επαγγελματικής κατάρτισης ή στο «Μεταλυκειακό έτος – τάξη μαθητείας», μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή στην περίπτωση που συνεχίζουν τις σπουδές, εφόσον είναι άνεργοι για 2 έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, όχι όμως πέρα από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους.
Επίσης θεωρείται ως μέλος οικογένειας ο/η γεννημένος/η χωρίς γάμο των γονέων του εγγονός/ή, εφόσον συντηρείται από αυτόν και ο γονέας δεν ασφαλίζεται από ίδιο δικαίωμα,
στ) τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, ύστερα από γνωμάτευση αρμόδιας Υγειονομικής Επιτροπής, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα περίθαλψης στον ΕΦΚΑ ή σε άλλον ασφαλιστικό φορέα εκτός ΕΦΚΑ,
ζ) οι άγαμες θυγατέρες και αδελφές των άμεσα ασφαλισμένων του τ. ΟΠΑΔ, οι οποίες είναι άνω των σαράντα (40) ετών και κατείχαν βιβλιάριο περίθαλψης από το Δημόσιο μέχρι την 13.3.2004, όταν εφαρμόσθηκε η 2/190/0094/28.1.2004 κοινή υπουργική απόφαση των Υπουργών Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης και Οικονομίας και Οικονομικών (Β' 323), διατηρούν το δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης από άλλο ασφαλιστικό φορέα εκτός ΕΦΚΑ. Οι άγαμες ή διαζευγμένες θυγατέρες των οποίων η καταβολή της σύνταξης αναστέλλεται, σύμφωνα με τις διατάξεις της παρ. 5 του άρθρου 5 ή της παρ.6 του άρθρου 31 του π. δ/τος 169/2007 (Α' 210) υπάγονται στο καθεστώς υγειονομικής περίθαλψης των ασφαλισμένων του δημοσίου υπό την προϋπόθεση ότι δεν έχουν δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης από τον ΕΦΚΑ ή από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό εκτός ΕΦΚΑ. Στην περίπτωση αυτή, κατά το μήνα Ιανουάριο κάθε έτους, υποβάλλουν αίτηση για συνέχιση της ασφάλισης και καταβάλλουν τις αναλογούσες εισφορές για υγειονομική περίθαλψη που ισχύουν για τους συνταξιούχους, οι οποίες υπολογίζονται επί του ποσού της σύνταξης που θα τους κατέβαλε ο οικείος φορέας τους, ο οποίος εντάχτηκε στον ΕΦΚΑ.
3. Τα πρόσωπα της παρ. 2 θεωρούνται μέλη οικογένειας του ασφαλισμένου ή συνταξιούχου, εφόσον συμβιώνουν με αυτόν και η συντήρησή τους για τις περιπτώσεις β', γ', δ', ε' και στ' της παρ. 2 βαρύνει κυρίως τον άμεσα ασφαλισμένο ή συνταξιούχο. Θεωρείται ότι υπάρχει συμβίωση ακόμη και αν για σοβαρούς λόγους ο/η σύζυγος ή τα τέκνα δεν συγκατοικούν προσωρινά στην ίδια στέγη.
Ειδικά για τον πατέρα, την μητέρα και τους θετούς γονείς της περ. δ' της παρ. 2, προκειμένου να ασφαλιστούν ως μέλη οικογενείας του παιδιού τους, απαιτείται επιπλέον:
α) να έχουν ηλικία άνω των 60 ετών ή να είναι ανάπηροι με ποσοστό αναπηρίας 80% και άνω, και
β) το οικογενειακό ετήσιο εισόδημά τους από οποιαδήποτε αιτία να μην υπερβαίνει το ποσό των έξι χιλιάδων (6.000) ευρώ, το οποίο αυξάνεται κατά 50% στις περιπτώσεις ατόμων με αναπηρία 67% και άνω. Ως εισόδημα νοείται το οικογενειακό φορολογητέο (πραγματικό ή τεκμαρτό) και το απαλλασσόμενο ή φορολογούμενο με ειδικό τρόπο.
4. Ο/η ανασφάλιστος/η διαζευγμένος/η σύζυγος, δύναται να διατηρήσει το ασφαλιστικό δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος από τον ΕΟΠΠΥ που είχε κατά το χρόνο λύσης του γάμου, στον φορέα, τομέα, κλάδο ή λογαριασμό που εντάχθηκε στον ΕΦΚΑ, που ήταν ασφαλισμένος για παροχές ασθένειας ο άλλος σύζυγος, εφόσον συντρέχουν σωρευτικά οι εξής προϋποθέσεις:
α) ο γάμος λύθηκε μετά τη συμπλήρωση του 25ου έτους της ηλικίας του,
β) δεν έχει άλλο δικαίωμα άμεσης ή έμμεσης ασφάλισης για παροχές ασθένειας από οποιοδήποτε ασφαλιστικό ταμείο,
γ) υποβάλει αίτηση διατήρησης του δικαιώματος των παροχών ασθένειας σε είδος εντός έτους από την ημερομηνία έκδοσης της οριστικής απόφασης του διαζυγίου και
δ) καταβάλλει στον ΕΦΚΑ τις μηνιαίες ασφαλιστικές εισφορές υπέρ υγειονομικής περίθαλψης σε είδος από τον ΕΟΠΠΥ σε ποσοστό 6,45% επί του ποσού που αντιστοιχεί στον εκάστοτε βασικό μισθό άγαμου μισθωτού άνω των 25 ετών.
Τα παραπάνω ισχύουν, σύμφωνα με το άρθρο 16 του ν. 4387/2016, και για τους ανασφάλιστους συμβαλλόμενους σε σύμφωνο συμβίωσης του ν. 4356/2015 (ΑΊ81) το οποίο λύθηκε.
5.α) Ειδικά για τα μέλη οικογένειας ασφαλισμένων πολιτών κρατών-μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης οι παροχές ασθένειας σε είδος χορηγούνται εφόσον διαμένουν μόνιμα στην Ελλάδα, τους έχει χορηγηθεί το έγγραφο πιστοποίησης νόμιμης διαμονής του άρθρου 16 του π.δ. 106/2007(Α' 135) και πληρούνται οι λοιπές προϋποθέσεις του ίδιου π.δ.
β) Ασφαλισμένοι πολίτες τρίτων χωρών και τα μέλη οικογενείας τους, όπως αυτά ορίζονται στην περ. λγ' της παρ. 1 του άρθρου 1 του ν.4251/2014 (Α' 80), δικαιούνται παροχές ασθένειας εφόσον πληρούν τις προϋποθέσεις μόνιμης και νόμιμης διαμονής.
6. Η ισχύς του παρόντος άρθρου αρχίζει από την 1.3.2018.
Άρθρο…
Χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας για υγειονομική περίθαλψη
1.α. Στον άμεσα ασφαλισμένο και στα μέλη οικογενείας του χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα και παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος εφόσον:
αα) ο μισθωτός έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστον εβδομήντα πέντε (75) ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου,
ββ) ο μη μισθωτός έχει συμπληρώσει τουλάχιστον τρεις (3) μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και έχουν καταβληθεί οι απαιτούμενες ασφαλιστικές εισφορές σύμφωνα με το ν. 4387/2016 (Α' 85). Για τη συμπλήρωση των προϋποθέσεων της υποπερ. αα' λαμβάνονται υπόψη και οι ημέρες επιδότησης λόγω ασθενείας ή ατυχήματος, οι ημέρες επιδότησης λόγω τακτικής ανεργίας, καθώς και οι ημέρες επιδότησης λόγω επίσχεσης εργασίας.
β. Η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται από την πρώτη Μαρτίου εκάστου έτους έως την τελευταία ημέρα του Φεβρουαρίου του επόμενου ημερολογιακού έτους με τις ίδιες ως άνω προϋποθέσεις. Ειδικά για τους μη μισθωτούς, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον, πλέον των προϋποθέσεων της υποπερίπτωσης ββ' της παρούσας παραγράφου, έχουν καταβληθεί οι απαιτητές εισφορές σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στο ν. 4387/2016 έως και 31.12. του προηγούμενου της ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας ημερολογιακού έτους. Αν υπάρχει οφειλή, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα, εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων,
γ. Για τους εργαζόμενους σε οικοδομοτεχνικά έργα στις 75 ημέρες ασφάλισης συμπεριλαμβάνονται η προσαύξηση 20% και οι ημέρες αδείας.
δ. Για τους εργάτες γης απασχολούμενους σε εργασίες καλυπτόμενες από την ασφάλιση του πρώην ΟΓΑ – αμειβόμενους με εργόσημο παρέχεται ασφαλιστική κάλυψη για υγειονομική περίθαλψη, εφόσον έχουν συμπληρώσει εκατόν πενήντα (150) ημέρες ασφάλισης το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.
ε. Οι μετακλητοί εργάτες γης – πολίτες τρίτων χωρών και οι μετακλητοί αλλοδαποί αλιεργάτες της παρ. 5 του άρθρου 40 του ν.4387/2016 αποκτούν ασφαλιστική ικανότητα για υγειονομική περίθαλψη από την πρώτη ημέρα εργασίας τους και αυτή διαρκεί για όσο χρονικό διάστημα απασχολούνται σύμφωνα με τη σύμβαση εργασίας τους.
στ. Οι μαθητευόμενοι ή εκπαιδευόμενοι ή καταρτιζόμενοι και οι απασχολούμενοι σε προγράμματα του ΟΑΕΔ δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης σε είδος από την πρώτη ημέρα έναρξης των μαθημάτων, της εκπαίδευσης ή της κατάρτισης ή του προγράμματος.
2. Γενικές, ειδικές ή καταστατικές διατάξεις που προβλέπουν χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία ορκωμοσίας ή την ημερομηνία υπαγωγής στην ασφάλιση ή πρόσληψης ή απασχόλησης συνεχίζουν να ισχύουν.
3. Οι υπάλληλοι του Δημοσίου, των ΟΤΑ α' και β' βαθμού, των ΝΠΔΔ και των ΝΠΙΔ κατά τη διάρκεια της άδειας άνευ αποδοχών που λαμβάνουν σύμφωνα με τις διατάξεις του Κώδικα Κατάστασης Δημοσίων Πολιτικών Διοικητικών Υπαλλήλων και Υπαλλήλων ΝΠΔΔ (ν. 3528/2007, Α' 26) και του Κώδικα Κατάστασης Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων (ν. 3584/2007, Α' 143) πέραν του ενός (1) μηνός, δύνανται να συνεχίσουν την ασφάλιση τους για υγειονομική περίθαλψη στο φορέα που υπάγονταν πριν από την χορήγηση της άδειας άνευ αποδοχών, κατόπιν αιτήσεως. Στην περίπτωση αυτή καταβάλλουν ανά μήνα τις αναλογούσες ασφαλιστικές εισφορές για υγειονομική περίθαλψη ασφαλισμένου και εργοδότη που υπολογίζονται επί των αποδοχών του τελευταίου μήνα πριν από τη λήψη της άδειας άνευ αποδοχών. Αν ο υπάλληλος δεν ασφαλιστεί, η ασφαλιστική ικανότητα διακόπτεται από την πρώτη του επόμενου μήνα της απόφασης χορήγησης άδειας άνευ αποδοχών. Τα ανωτέρω εφαρμόζονται και στους λοιπούς υπαλλήλους ή λειτουργούς του Κράτους ή ΝΠΔΔ, οι οποίοι κατά τη συνταγματική ή νομοθετική πρόβλεψη διέπονται από ειδικές γι' αυτούς διατάξεις.
4. Οι μισθωτοί και οι μη μισθωτοί, εφόσον αμέσως πριν από την στράτευσή τους είχαν συμπληρώσει τις προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας στον ΕΦΚΑ, δικαιούνται, οι ίδιοι και τα μέλη οικογενείας τους, παροχών υγειονομικής περίθαλψης κατά την διάρκεια της θητείας τους και για έξι (6) μήνες μετά την απόλυσή τους. Οι μη μισθωτοί οι οποίοι εκπληρώνουν την υποχρεωτική στρατιωτική τους θητεία εξαιρούνται από την καταβολή εισφοράς υπέρ υγειονομικής περίθαλψης στον ΕΦΚΑ για όλο το χρονικό διάστημα της θητείας τους.
5.α) Οι μισθωτοί που καταθέτουν αίτηση για συνταξιοδότηση και πληρούν τις ελάχιστες προϋποθέσεις θεμελίωσης συνταξιοδοτικού δικαιώματος, για όσο διάστημα εκκρεμεί η έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης, εξακολουθούν να ασφαλίζονται για παροχές ασθένειας στον ΕΦΚΑ, ακόμη και εάν δεν έχουν τις απαιτούμενες χρονικές προϋποθέσεις για την ανανέωση της ασφαλιστικής ικανότητας ως ασφαλισμένοι.
β) Οι μη μισθωτοί που διακόπτουν την άσκηση του επαγγέλματος τους, βάσει του οποίου υπάγονται στην υποχρεωτική ασφάλιση του ΕΦΚΑ, δικαιούνται παροχές κλάδου υγείας μέχρι ένα (1) έτος από την διακοπή της ασφάλισης, εφόσον δεν έχουν οφειλές ή έχουν ρυθμίσει αυτές και τηρείται η εξόφληση των δόσεων. Αν υποβάλουν αίτηση για σύνταξη εντός του έτους διακοπής του επαγγέλματος, συνεχίζουν την ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη από τον ΕΦΚΑ μέχρι το τέλος του μήνα έκδοσης συνταξιοδοτικής απόφασης και εφόσον έχουν τις ελάχιστες προϋποθέσεις για σύνταξη και δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία. Οι ασφαλισμένοι που υποβάλουν αίτηση συνταξιοδότησης ένα χρόνο μετά τη διακοπή του επαγγέλματος, δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης από τον ΕΦΚΑ από την ημερομηνία της αίτησης μέχρι την έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης, εφόσον έχουν τις ελάχιστες προϋποθέσεις συνταξιοδότησης από τον ΕΦΚΑ και δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία.
γ) Αν εκκρεμεί η έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης με βάση τις διατάξεις περί διαδοχικής ασφάλισης, συνεχίζουν να υπάγονται στην ασφάλιση του ΕΦΚΑ μέχρι την έκδοση της συνταξιοδοτικής απόφασης, εφόσον πληρούν τις ελάχιστες προϋποθέσεις για σύνταξη από τον ενταχθέντα στον ΕΦΚΑ φορέα, στον οποίο επήλθε ο ασφαλιστικός κίνδυνος και δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία.
6. Οι συνταξιούχοι αναπηρίας ορισμένου χρόνου και τα μέλη της οικογενείας τους που αναφέρονται στο προηγούμενο άρθρο, υπάγονται για υγειονομική περίθαλψη στον ΕΦΚΑ για όσο χρόνο δικαιούνται σύνταξη και επί έξι (6) μήνες μετά την λήξη της.
7α. Ειδικά για την περίοδο από 1.3.2018 έως 28.2.2019 για την απόκτηση ασφαλιστικής ικανότητας και τη χορήγηση παροχών υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, στον άμεσα ασφαλισμένο και τα μέλη οικογενείας του, απαιτείται:
αα) ο μισθωτός να έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστον πενήντα (50) ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δεκαπεντάμηνο πριν από την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, χωρίς να συνυπολογίζονται οι ημέρες εργασίας που πραγματοποιήθηκαν κατά το τελευταίο ημερολογιακό τρίμηνο του δεκαπενταμήνου. Για τους εργαζόμενους σε οικοδομοτεχνικά έργα στις πενήντα (50) ημέρες ασφάλισης συμπεριλαμβάνονται η προσαύξηση 20% και οι ημέρες αδείας.
ββ) ο μη μισθωτός να έχει συμπληρώσει τουλάχιστον δύο (2) μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και να έχουν καταβληθεί οι απαιτούμενες ασφαλιστικές εισφορές σύμφωνα με το ν. 4387/2016.
β. Η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται από 1.3.2018 έως 28.2.2019 σύμφωνα με τις χρονικές προϋποθέσεις της περ. α' της παρούσας παραγράφου και σύμφωνα με τις λοιπές προϋποθέσεις της περ. β' της παραγράφου 1.
γ. Γενικές, ειδικές ή καταστατικές διατάξεις που προβλέπουν χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία ορκωμοσίας ή την ημερομηνία υπαγωγής στην ασφάλιση ή πρόσληψης ή απασχόλησης, καθώς και χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας λόγω εργατικού ατυχήματος ή επαγγελματικής ασθένειας και ατυχήματος εκτός εργασίας συνεχίζουν να ισχύουν.
δ. Αποκτούν ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης, χωρίς την προϋπόθεση της συμπλήρωσης των ημερών ασφάλισης της παρ. 1, οι εργαζόμενοι στην επιχείρηση με την επωνυμία «ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Α.Ε.», των Ναυπηγείων Σκαραμαγκά, της Ναυπηγοεπισκευαστικής Ζώνης Περάματος και των Ναυπηγείων Ελευσίνας, οι αναβάτες ιπποδρομιών, οι μαθητευόμενοι αναβάτες και οι προπονητές δρομώνων ίππων και των προσώπων που υπάγονται στην ασφάλιση του ΕΦΚΑ ως μισθωτοί σύμφωνα με το τέταρτο εδάφιο της παρ. 3 του άρθρου 38 του ν.4387/2016, καθώς και τα μέλη των οικογενειών των προσώπων αυτών.
ε. Για τους ασφαλισμένους των περιπτώσεων Α', Β' και Γ' της υποπαραγράφου Α.3. της παρ. Α' του άρθρου πρώτου του ν.4254/2014 (Α'85), της παρ. 7 του άρθρου 30 του ν.4320/2015 (Α'29), καθώς και για τα προστατευόμενα μέλη αυτών, παρατείνεται το δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος μέχρι 28.2.2019 με τις ίδιες προϋποθέσεις που ορίζονται από τις διατάξεις αυτές.
στ. Παρατείνεται μέχρι την 28η Φεβρουαρίου 2019 η ασφαλιστική κάλυψη για παροχές ασθένειας σε είδος:
αα) των ανέργων ηλικίας άνω των 29 και έως 55 ετών, που έχουν κάνει χρήση των διατάξεων της παρ. 4 του άρθρου 5 του ν. 2768/1999 (Α' 273), και
ββ) των ασφαλισμένων που προέρχονται από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε., ηλικίας άνω των 30 και έως 65 ετών, οι οποίοι έχουν διακόψει την άσκηση του επαγγέλματος τους, έχουν κάνει χρήση των διατάξεων της παρ. 8 του άρθρου δεύτερου του ν.3845/2010 (Α' 65), παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι και δεν έχουν οφειλές προερχόμενες από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ή έχουν ρυθμίσει τις οφειλές τους και τηρείται η ρύθμιση, ζ. Ασφαλισμένοι του πρώην ΟΓΑ που έχουν οφειλές προς τον ΕΦΚΑ, δικαιούνται να αποκτήσουν ασφαλιστική ικανότητα, εφόσον έχει εκδοθεί απόφαση από τις επιτροπές οικονομικής αδυναμίας της παρ. 6 του άρθρου 14 του ν.2458/1997 (Α'15), για όσο χρονικό διάστημα ορίζει η απόφαση.
8. Η ισχύς των περιπτώσεων α', β', γ' της παρ. 1 και η παρ. 2 αρχίζει από την 1.3.2019. Η ισχύς των περιπτώσεων δ', ε', στ' της παρ. 1 και οι παρ. 3 έως 6 αρχίζει από την 1.3.2018.
