tuv-iso-logo tuv-iso-27001-logo

Σύμβαση ασφαλίσεως – Ψευδείς ή ανακριβείς δηλώσεις ασφαλισμένου κατά την κατάρτιση – Δικαίωμα καταγγελίας από τον ασφαλιστή

Γράφει ο Στάθης Δημ. Σταματελόπουλος, Νομικός Συνεργάτης Ε.Ε.Α.


Μια αρκετά ενδιαφέρουσα απόφαση εξέδωσε το Ειρηνοδικείο Αθηνών, δικάζοντας κατά την τακτική διαδικασία (σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν.4335/2015), σε υπόθεση που αφορούσε τους όρους και τις προϋποθέσεις για την ενεργοποίηση του δικαιώματος του ασφαλιστή, να προβεί σε καταγγελία της σύμβασης ασφάλισης ζωής, ή ασθένειας και κατά συνέπεια να απαλλαγεί από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος σε περίπτωση επέλευσης του ασφαλιστέου κινδύνου, καθώς και για τις προσυμβατικές υποχρεώσεις του ασφαλισμένου, κατά το στάδιο ενημέρωσης του ασφαλιστή πριν την υπογραφή της σύμβασης ασφάλισης.

 

Ειδικότερα, η απόφαση εκδόθηκε επί αγωγής, που άσκησε ασφαλισμένος  κατά της ασφαλιστικής εταιρείας, με την οποία, ως εκ τρίτου ασφαλισμένος σε σύμβαση νοσοκομειακής περίθαλψης ζητούσε να καταδικαστεί η εναγομένη ασφαλιστική εταιρεία να του καταβάλλει τα νοσήλια και τα πάσης φύσεως ιατρικά και νοσοκομειακή του έξοδα, για επέμβαση στην οποία υποβλήθηκε και σύμφωνα με τους όρους της μεταξύ τους σύμβασης ασφάλισης, καθώς η ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε να του καταβάλλει οποιοδήποτε ποσό. Κατά την συζήτηση της επίδικης αγωγής η εναγομένη ασφαλιστική εταιρεία προέβαλλε την ένσταση εκ του άρθρου 3 του Ν. 2496/1997, περί απαλλαγής της από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος .

 

Το Δικαστήριο λαμβάνοντας υπόψη τους ισχυρισμούς των διαδίκων έκρινε τα εξής αναφορικά με την ουσιαστική βασιμότητα της προβληθείσας ένστασης της ασφαλιστικής εταιρείας .

 

Από τη διάταξη του άρθρου 3 του Ν. 2496/1997, υπό τον τίτλο «Ασφαλιστική σύμβαση, τροποποιήσεις της νομοθεσίας για την ιδιωτική ασφάλιση και άλλες διατάξεις» ορίζεται ότι, κατά τη σύναψη της σύμβασης ασφάλισης, ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε στοιχείο, ή περιστατικό που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου, καθώς, επίσης, να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση του ασφαλιστή. Το αν ένα περιστατικό είναι ουσιώδες από την άποψη αυτή, κρίνεται, όχι κατά τις αντιλήψεις του συγκεκριμένου ασφαλιστή, αλλά σύμφωνα με τις αρχές της ενδεδειγμένης ασφαλιστικής τεχνικής, δηλαδή αντικειμενικά. Είναι δε ουσιώδες το περιστατικό αυτό, όταν συμβάλλει στην ορθή εκτίμηση του ασφαλιστικού κινδύνου, δηλαδή της δυνατότητας να επέλθει η οικονομική ανάγκη που καλύπτει η ασφάλιση, πράγμα το οποίο, στη συνέχεια, είναι αναγκαίο για τον καθορισμό ενός δίκαιου ασφαλίστρου, ή για τον περιορισμό της ζημίας. Στοιχεία και περιστατικά για τα οποία ο ασφαλιστής έθεσε γραπτές ερωτήσεις τεκμαίρεται ότι, είναι τα μόνα τα οποία επηρεάζουν την από μέρους του εκτίμηση και αποδοχή του κινδύνου. Από τη διάταξη της παραγράφου 6 του άρθρου 3 του άνω νόμου ορίζεται ότι, σε περίπτωση παράβασης από δόλο της υποχρέωσης που προβλέπεται στην παράγραφο 1 του άρθρου αυτού, ο ασφαλιστής, λαμβάνοντας βέβαια γνώση της παράβασης και σταθμίζοντας τα συμφέροντα του, έχει δικαίωμα είτε να εμμείνει στη σύμβαση, δηλώνοντας ενδεχομένως τούτο ρητά στο λήπτη, είτε να καταγγείλει τη σύμβαση, μέσα σε προθεσμία ενός μηνάς από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης, επιφέροντας ασφαλώς τη λύση της και έτσι να απαλλαγεί, μάλιστα δε αμέσως μετά τη συντέλεση της καταγγελίας, από την υποχρέωση του προς καταβολή του ασφαλίσματος.

 

Περαιτέρω το Δικαστήριο έκρινε ότι, από τις διατάξεις αυτές τεκμαίρεται αμάχητα ότι, για την αζήμια καταγγελία εκ μέρους του ασφαλιστή της σύμβασης ασφάλισης ζωής ή ασθενειών απαιτείται γνώση (δόλος) του ασφαλισμένου για συγκεκριμένο γεγονός που απέκρυψε από τον ασφαλιστή κατά την κατάρτιση της σύμβασης, χωρίς να αρκεί αμέλεια στην απόκρυψη αυτήν, ενώ το περιστατικό, που αποκρύφτηκε, θα πρέπει να είναι αντικειμενικά ουσιώδες, άσχετα αν επέδρασε, ή όχι, στην επέλευση της ασφαλιστικής περίπτωσης, έτσι ώστε όχι οποιαδήποτε απόκρυψη να δίνει στον ασφαλιστή το σχετικό δικαίωμα, αλλά μόνο εκείνου, που θα είναι δυνατό να οδηγήσει σε μη κατάρτιση της σύμβασης ασφάλισης, ή σε κατάρτιση της με διαφορετικούς, όρους. Δεν προβλέπονται ρητώς στον άνω ασφαλιστικό νόμο ποιες είναι οι έννομες συνέπειες, αν επέλθει η ασφαλιστική περίπτωση, πριν από την, εκ μέρους του ασφαλιστή, γνώση της παράβασης από δόλο της υποχρέωσης του λήπτη της ασφάλισης να δηλώσει κάθε στοιχείο και περιστατικό, που είναι γνωστό σ’ αυτόν και είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου και να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση. Δεν είναι, όμως, σύμφωνο με τη λογική, ούτε να απαιτείται προς επέλευση της προαναφερθείσης απαλλαγής η εμπρόθεσμη καταγγελία της σύμβασης ασφάλισης εκ μέρους του ασφαλιστή, τη στιγμή που αυτός αγνοεί την παράβαση, που αποτελεί την αιτία της καταγγελίας, ούτε να προστατεύεται ο μη γνώστης της παράβασης ασφαλιστής, μέσω των γενικών διατάξεων περί πλάνης και τέτοιας που προκλήθηκε από απάτη (ΑΚ 140, 148) και ενδεχομένως να βρίσκεται αυτός, από άποψη έννομης προστασίας, σε χειρότερη θέση έναντι εκείνης του προβλεπόμενο στην περίπτωση του άρθρου 3 και 7 του Ν. 2496/1997 ασφαλιστή, που γνωρίζει την παράβαση. Γίνεται δεκτό ότι, κατά το πνεύμα και το σκοπό των άνω διατάξεων, επιβάλλεται η αναλογική εφαρμογή της τελευταίας από αυτές και ότι, ο ασφαλιστής, που πληροφορήθηκε μετά την επέλευση του κίνδυνου την δόλια απόκρυψη των ουσιωδών περιστατικών, απαλλάσσεται αμέσως από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος, αρκεί να επικαλεστεί ότι, θα είχε προβεί σε καταγγελία αν είχε λάβει γνώση της παράβασης, πριν την επέλευση του κινδύνου και κατ’ ένσταση, ως εναγόμενος για την καταβολή της ασφαλιστικής αποζημίωσης. Εξάλλου, το ότι ο ασφαλισμένος παραβίασε με πρόθεση την προσυμβατική του υποχρέωση για αληθή περιγραφή των αντικειμενικά ουσιωδών στοιχείων – περιστατικών του κινδύνου, συνεπεία της οποίας απαλλάσσεται της υποχρέωσης του για την καταβολή της ασφαλιστικής αποζημίωσης, ο ασφαλιστής μπορεί να την προβάλει κατ’ ένσταση (βλ. ΑΠ 170/2015 Αρμ. 2015, 974, ΑΠ 1324/2014 ΔΕΕ 2015,48, ΑΠ 720/2007 ΝοΒ 2007, 2414, ΑΠ 1183/2006 Νόμος, ΑΠ 830/2004 ΧρΙΔ 2004, 925, ΑΠ 1119/2003 Νόμος, Εφ Αθ. 1029/2016 Νόμος).

 

Όπως αποδείχτηκε από το σύνολο των αποδεικτικών μέσων, που προσκόμισαν οι διάδικοι, η εναγομένη ασφαλιστική εταιρεία, μετά την επέμβαση στην οποία υποβλήθηκε ο ενάγων και αφού αυτός ζήτησε,, κατά τους όρους της ισχυρής μεταξύ τους σύμβασης ασφάλισης, την καταβολή του συνόλου των δαπανών και εξόδων στα οποία υποβλήθηκε στην ιδιωτική κλινική όπου πραγματοποίησε την επέμβαση, με εξώδικη δήλωση – καταγγελία της, που κοινοποίησε στην σύζυγο του ενάγοντος, κατήγγειλε την σύμβαση ασφάλισης και κατόπιν τούτου αρνήθηκε την καταβολή του ασφαλίσματος, επικαλούμενη την παραβίαση εκ μέρους του ασφαλισμένου δανειολήπτη των υποχρεώσεων του, που απορρέουν από το άρθρο 3 του Ν. 2496/1997.

 

Ειδικότερα στην καταγγελία αναφέρονταν ότι, κατά την συμπλήρωση του ερωτηματολογίου υγείας της αίτησης ασφάλισης, δεν δηλώθηκαν ουσιώδη στοιχεία για την εκτίμηση της ασφαλισιμότητας του ενάγοντος. Πιο συγκεκριμένα, η εναγομένη ισχυρίστηκε ότι, στην με αριθμό 22 ερώτηση, αναφορικά με το αν ο εναγόμενος είχε παρουσιάσει στο παρελθόν διαταραχές από τη μύτη η απάντηση του ήταν αρνητική, καίτοι όπως διαπιστώθηκε κατά τον έλεγχο του ιατρικού ιστορικού του ενάγοντος (με αφορμή την ένδικη επέμβαση), στις 16-5-2016 υπήρχε συνταγογράφηση για πραγματοποίηση αξονικής τομογραφίας σπλαχνικού κρανίου με αιτιολογία κύστες ιγμορείου. Για το λόγο αυτό η εναγομένη ασφαλιστική εταιρεία  δήλωσε την πρόθεση της να προβεί σε τροποποίηση της ασφαλιστικής σύμβασης, αναφορικά με το άρθρο 4 αυτής (καλύψεις με περίοδο αναμονής) σύμφωνα με την οποία δεν θα κάλυπτε τον εναγόμενο για παθήσεις ρινός και παραρρινίων κόλπων, για πέντε χρόνια από την έναρξη της σύμβασης και όχι για 6 μήνες, όπως ήταν η αρχική πρόβλεψη, πρόταση που όμως δεν έγινε δεκτή από τον εναγόμενο.

 

Ωστόσο, από την εκτίμηση και αξιολόγηση όλων των προαναφερόμενων αποδεικτικών μέσων δεν προέκυψε ότι, ο ενάγων έπασχε κατά το παρελθόν από κάποια σοβαρή πάθηση ρινός, την οποία απέκρυψε σκόπιμα. Η σκέψη αυτή ενισχύεται από το γεγονός ότι, αφενός ουδέποτε πραγματοποιήθηκε τελικώς η ως άνω συνταγογραφούμενη αξονική τομογραφία και αφετέρου ότι, η ως άνω παραγγελία για διενέργεια αξονικής τομογραφίας αφορούσε την διενέργεια εξετάσεων για εντελώς διαφορετικό πρόβλημα (οξεία παρρινοκολπίτιδα), από αυτό για το οποίο ο ενάγων υποβλήθηκε στην ένδικη επέμβαση (αφαίρεση πολυπόδων ρινός), όπως προκύπτει και από τη σχετική ιατρική βεβαίωση της θεράπουσας ιατρού, που προσκόμισε  ο ενάγων. Επιπλέον, ουδόλως προέκυψε, από το ιατρικό ιστορικό του ενάγοντος, ότι από το 2016 μέχρι και την ημέρα σύναψης της ασφαλιστικής σύμβασης, αυτός ελάμβανε οποιουδήποτε είδους φαρμακευτική αγωγή σχετική με ρινικό πρόβλημα.

 

Κατά συνέπεια και αφού το Δικαστήριο εκτίμησε όλα τα ως άνω στοιχεία έκρινε ότι, δεν αποδείχθηκε ότι, ο ενάγων είχε νόμιμη υποχρέωση να δηλώσει προς την ασφαλιστική εταιρία ότι, έπασχε από κάποια πάθηση ρινός και συνεπώς δεν παραβίασε την υποχρέωση, που απορρέει από τη διάταξη του άρθρου αρ. 3 του Ν 2496/1997 και που συνίσταται στην ακριβή δήλωση προς την ασφαλιστική εταιρία, κάθε στοιχείου, ή περιστατικού που γνώριζε, το οποίο ήταν αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου. Άλλωστε, το αν η μη εκτελεσθείσα συνταγογράφηση, που έγινε δύο έτη πριν την υπογραφή της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης από μόνη της, ήτοι χωρίς την ύπαρξη οποιουδήποτε άλλου στοιχείου, που να υποδηλώνει ότι, ο ανωτέρω πράγματι έπασχε από την σχετική πάθηση, συνιστά περιστατικό ουσιώδες για την ορθή εκτίμηση της πιθανότητας επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και συνακόλουθα για την ασφαλιστική κάλυψη του συγκεκριμένου ασφαλισμένου, κρίνεται, όχι κατά τις αντιλήψεις του συγκεκριμένου ασφαλιστή, εδώ της εναγόμενης, παρά τα όσα αντίθετα η τελευταία υποστηρίζει, αλλά σύμφωνα και με τα εκτιθέμενα ανωτέρω, δηλαδή σύμφωνα με τις αρχές της ενδεδειγμένης ασφαλιστικής τεχνικής, δηλαδή αντικειμενικά. Επομένως, η ανωτέρω συμπεριφορά του ασφαλισμένου δεν δικαιολογεί την από μέρους της εναγόμενης ασφαλιστικής εταιρίας καταγγελία της σύμβασης ασφάλισης και δεν συντρέχει νόμιμος λόγος απαλλαγής της τελευταίας από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος (έξοδα χειρουργικής επέμβασης και νοσηλείας) προς τον ενάγοντα. Κατ’ ακολουθίαν των ανωτέρω, η προβαλλόμενη από την εναγόμενη ένσταση του άρθρου 3 του Ν. 2496/1997, περί απαλλαγής της από την υποχρέωση καταβολής του ασφαλίσματος, ελέγχεται αβάσιμη και σαν τέτοια απερρίφθη από το Δικαστήριο .

 

Κατόπιν αυτών το Δικαστήριο έκανε πλήρως δεκτή την ένδικη αγωγή και ως ουσιαστικά βάσιμη και υποχρέωσε την εναγομένη ασφαλιστική εταιρεία στην καταβολή του συνόλου του ποσού, που αποτελούσε το αγωγικό αίτημα.